[노을이 물들면 음악과 함께]
프로그램 참가신청서

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□ A그룹
(7월 매주 수요일 오전)

□ B그룹
(8월 매주 화요일 오후)

개인정보 수집동의

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집 이용 목적	개인정보의 보유기간
성명, 생년월일, 주소, 전화번호 , 소속	프로그램	본 사업 목적 만료시

□ 동의          □미동의

「개인정보보호법」 제15조에 의거 위와 같이 개인정보를 수집 및 제공하는 것에 동의하며,  위와 같이 프로그램을 신청합니다.

2021년     월     일

신청인   성명 :               (서명)

사단법인 익산가정상담센터장 귀하